共識制(zhì)定前期，在全國範圍內(nèi)進行(xíng)了“急診危重患者腸內(nèi)營養(enteralnutrition,EN)治療醫(yī)護知、信、行(xíng)現狀”調查，結果顯示急診醫(yī)護人(rén)員對急診危重症患者首選EN治療方面認識一緻、接受度高(gāo)，但(dàn)是在知識儲備、行(xíng)為(wèi)實踐方面仍存在明(míng)顯差異。基于此，在多(duō)位專家(jiā)共同努力下，制(zhì)定《中國急診危重症患者腸內(nèi)營養治療專家(jiā)共識》，以規範臨床實踐，進一步提高(gāo)急診危重症患者的治療質量。

　　中華醫(yī)學會(huì)急診醫(yī)學專業委員會(huì)組織急診等相關領域專家(jiā)，基于循證醫(yī)學證據和(hé)臨床真實世界結果，制(zhì)定《中國急診危重症患者腸內(nèi)營養治療專家(jiā)共識》。本共識采用Delphi調查法，經所有(yǒu)參加共識制(zhì)定的成員對每項參與表決而成，并對有(yǒu)争議的問題公開(kāi)討(tǎo)論改進，通(tōng)過逐一地調整和(hé)反饋直到達成共識。

急診危重症患者營養風險篩查

　　【推薦意見1】

　　對滞留急診>48h的急診危重症患者，建議采用營養風險篩查(nutritionalriskscreening,NRS)-2002進行(xíng)營養風險評估。NRS-2002≥3分提示患者存在營養風險，建議營養治療。

　　【推薦意見2】

　　對入住急診重症監護病房(fáng)(emergencyintensivecareunit,EICU)的急危重症患者，建議采用危重症患者的營養風險(nutritionalriskincriticallyill,NUTRIC)評分行(xíng)營養風險評估。NUTRIC評分≥6分或者改良版NUTRIC評分≥5分提示存在高(gāo)營養風險，建議營養治療。

　　急性感染/應激/損傷後的急危重症患者的病程[1]分為(wèi):急性早期、急性晚期和(hé)急性後期。急性早期階段為(wèi)第1~2天，表現為(wèi)分解代謝突出。急性晚期階段為(wèi)第3~7天，分解代謝伴明(míng)顯的肌肉萎縮，代謝紊亂趨于緩解[2]。急性早、晚期均主要表現為(wèi)高(gāo)分解狀态，氨基酸被動員消耗;腸道(dào)屏障功能受損、免疫失調和(hé)菌群失衡均會(huì)加重炎症反應[3]。急性後期可(kě)以表現為(wèi)恢複穩态或者持續性炎症-分解代謝綜合征[2]。初步判斷患者的營養狀态，确定患者是否存在營養風險，以進一步行(xíng)營養不良評定或制(zhì)定營養支持計(jì)劃。

　　早期營養支持治療的啓動時(shí)間(jiān)宜不超過48h[4]。Casaer等[5]的研究表明(míng)，不伴營養不良的重症監護病房(fáng)(intensivecareunit,ICU)患者，也應該開(kāi)始早期腸內(nèi)營養(earlyenteralnutrition,EEN)。即便EN不能滿足目标熱卡，補充性腸外營養(parenteralnutrition,PN)推遲至1周後更佳。對于嚴重營養不良患者或入院前一直處于饑餓狀态的患者，需謹慎且漸進地重新引入營養，以避免發生(shēng)再喂養綜合征[1]。

　　臨床常用量表工具包括NRS-2002[6]和(hé)改良版NUTRIC評分[7]。NRS-2002量表(表1)包括三部分，即營養狀态受損評分、疾病嚴重程度評分和(hé)年齡評分。如果評分≥3分，即存在營養風險(表1)。NRS-2002評分以體(tǐ)重和(hé)進食量作(zuò)為(wèi)營養學指标，得(de)出的營養風險與患者的臨床結局相關，具有(yǒu)循證醫(yī)學基礎，并已在回顧性和(hé)前瞻性臨床研究中得(de)到驗證，是目前很(hěn)多(duō)指南推薦首選的篩查工具。急診危重症患者病情複雜，病種多(duō)，NRS-2002操作(zuò)方便，适用範圍廣，因此作(zuò)為(wèi)首選推薦。

　　EICU患者采用NUTRIC評分和(hé)改良版NUTRIC評分[不考慮白細胞介素(interleukin,IL)-6]行(xíng)營養風險評估(表2)。當NUTRIC評分≥6分或改良版NUTRIC評分≥5分提示存在高(gāo)營養風險，建議營養治療[7]。

EN 啓動時(shí)機

　　【推薦意見3】

　　對于血流動力學穩定的患者[平均動脈壓(meanarterialpressure,MAP)≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa)，去甲腎上(shàng)腺素≤1μg/(kg·min)并在減量中]，24~48h內(nèi)酌情盡早啓動EN。

　　【推薦意見4】

　　對于能經口飲食但(dàn)吞咽不安全的患者，建議使用EN。

　　EN有(yǒu)助于維持腸道(dào)完整性、能調節應激和(hé)全身免疫反應、減輕疾病嚴重程度及改善預後[8]。随機對照臨床試驗的多(duō)個(gè)Meta分析顯示，與延遲EN治療相比，EEN能降低(dī)重症患者的病死率和(hé)感染發生(shēng)率[1,9]。在危重症患者中，與營養風險低(dī)的患者相比，營養風險高(gāo)的患者從EEN中獲益更大(dà)，包括更低(dī)的院內(nèi)感染率、并發症率和(hé)病死率[10-11]。在一項大(dà)型觀察性研究中，在液體(tǐ)複蘇後接受至少(shǎo)一種血管加壓藥物且血流動力學穩定的患者中，與延遲EN(>48h)相比，EEN(≤48h)組的ICU死亡率和(hé)住院死亡率均更低(dī)[12]。

　　在血流動力學不穩定、不可(kě)控的休克患者中，将EN引入嚴重低(dī)灌注的腸道(dào)會(huì)增加腸內(nèi)喂養不耐受和(hé)非閉塞性腸/腸系膜缺血的風險[13]。乳酸水(shuǐ)平升高(gāo)是EN不耐受的獨立危險因素[14]。在低(dī)血壓(MAP<50mmHg)患者中，兒茶酚胺類藥物(如去甲腎上(shàng)腺素、腎上(shàng)腺素、多(duō)巴胺等)正在使用或需要增加劑量以維持血流動力學穩定的患者，均應延遲EN[8,15]。當需要很(hěn)高(gāo)劑量的血管加壓藥物[如去甲腎上(shàng)腺素>1μg/(kg·min)]，且持續性高(gāo)乳酸血症/組織低(dī)灌注時(shí)，應延遲啓動EN[4]。危重患者複蘇優先，經充分複蘇和(hé)/或使用穩定的升壓藥劑量、持續平均動脈壓≥65mmHg後，應啓動/重新EN[8]。

　　建議在以下情況也應延遲EN:未控制(zhì)的低(dī)氧血症和(hé)酸中毒、未控制(zhì)的胃腸道(dào)出血、明(míng)顯腸缺血(閉塞性或非閉塞性)、腸梗阻(機械性腸梗阻)、腹腔間(jiān)隔室綜合征、胃殘餘量(gastricresidualvolume,GRV)>500mL/6h或不能實現可(kě)靠的遠端喂養通(tōng)路的高(gāo)輸出瘘管[4]。低(dī)營養風險(NRS2002≤2或NUTRIC評分≤5)且不能自主進食的ICU患者，第1周不需要專門(mén)的營養治療[8]。

　　Tsai等[16]的前瞻性隊列研究發現氣管插管拔管後48h吞咽障礙發生(shēng)率為(wèi)61.7%。根據不同的評估吞咽困難的時(shí)間(jiān)和(hé)方法，發現拔管後吞咽障礙發生(shēng)率較高(gāo)(10%~67.5%，平均約50%)[16]。老年患者、長時(shí)間(jiān)的機械通(tōng)氣患者和(hé)再插管患者拔管後吞咽障礙的發生(shēng)率更高(gāo)，拔管後吞咽障礙可(kě)延長至拔管後21d[16-17]。機械通(tōng)氣拔管後吞咽困難的發生(shēng)與臨床不良結局相關，包括肺炎、再插管和(hé)死亡[17]。需嚴格評估拔管後患者的吞咽功能，如吞咽證實不安全，應采用EN。對于能夠EN和(hé)(或)經口飲食患者，如果攝入能量能夠在3~7d內(nèi)達EN目标能量的70%，且沒有(yǒu)嘔吐或誤吸風險，則不應啓動補充性PN[4-5]。

EN 的目标能量和(hé)蛋白質目标

　　【推薦意見5】

　　對于急診危重症患者，建議基于标準體(tǐ)重的簡單計(jì)算(suàn)公式:25~30g/(kg·d)來(lái)确定靜息目标能量。如果有(yǒu)條件，可(kě)使用間(jiān)接測熱(indirectcalorimetry,IC)法确定能量需求。

　　【推薦意見6】

　　急性疾病早期(前3d)應用低(dī)熱卡營養支持治療(低(dī)于目标能量的70%);3d後，如胃腸功能耐受，能量攝入可(kě)逐步提高(gāo)至目标能量的80%~100%。

　　【推薦意見7】

　　推薦給予足夠的蛋白質[1.2~2.0g/(kg·d)]，并對蛋白質攝入量的充分性進行(xíng)持續評估。

　　臨床醫(yī)生(shēng)應确定靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)，以确立營養治療的目标能量[18]。目标能量可(kě)以通(tōng)過簡單的公式法[25~30kcal/(kg·d)](1kcal=4.186kJ)或IC法計(jì)算(suàn)。IC法雖然是危重症患者REE測定的金标準，但(dàn)是在國內(nèi)的大(dà)多(duō)數(shù)機構因實用性及成本問題受到限制(zhì)，暫時(shí)無法開(kāi)展。與IC相比，簡單公式法的優勢是簡便，但(dàn)是準确性欠佳。除了體(tǐ)重，患者入院前營養狀況、體(tǐ)溫、用藥、治療等都影(yǐng)響危重患者REE[8]。而且，經過強力容量複蘇的危重患者或存在明(míng)顯液體(tǐ)潴留時(shí)，臨床醫(yī)生(shēng)應使用幹體(tǐ)重或正常體(tǐ)重來(lái)計(jì)算(suàn)目标能量。應每周重新評估目标能量≥1次[8]。

　　急性危重症首個(gè)72h因存在內(nèi)生(shēng)性熱卡(500~1400kcal/d)[19]，能量補充不應以實際能量消耗為(wèi)目标。早期全熱量喂養+內(nèi)生(shēng)性熱量，将導緻過度喂養[19]。同時(shí)，早期全熱量喂養可(kě)以增加再喂養綜合征發生(shēng)風險。建議在急性疾病的早期階段使用低(dī)熱量營養(低(dī)于70%的目标能量)[1]。Zusman等[20]的隊列研究顯示，ICU住院患者中，熱量攝入/目标能量比值從0%增加到70%時(shí)，死亡率降低(dī);當攝入占比繼續增加、尤其達>100%時(shí)，死亡率升高(gāo)。攝入不足或過度營養對機械通(tōng)氣的危重患者都是有(yǒu)害的[20]。攝入量過低(dī)，<50%的目标能量，可(kě)能耗盡能量儲備、肌肉丢失，并可(kě)能增加感染并發症[21-22]。3d後最佳攝入能量大(dà)概在目标能量的80%~100%[1]。

　　在ICU患者中，蛋白質是愈合傷口、支持免疫功能和(hé)維持低(dī)體(tǐ)重最重要的常量營養素[8]。對于大(dà)多(duō)數(shù)危重患者來(lái)說，蛋白質需求比例高(gāo)于能量需求，因此不容易通(tōng)過常規的腸內(nèi)配方(蛋白質能量比例不夠高(gāo))來(lái)滿足[8]。尤其是頻繁中斷EN、EN不佳的患者可(kě)從蛋白質補充中獲益。蛋白質需求量預計(jì)在1.2~2.0g/(kg·d)，燒傷或嚴重創傷患者的蛋白質需求量可(kě)能更高(gāo)[8]。Weijs等[23]的研究納入886例ICU連續機械通(tōng)氣患者，蛋白質目标[1.2~1.5g/(kg·d)]和(hé)能量目标均達标治療與28d死亡率降低(dī)50%相關，而僅達到能量目标與死亡率降低(dī)無關。Compher等[24]的研究表明(míng)，在NUTRIC評分為(wèi)高(gāo)營養風險的ICU機械通(tōng)氣患者中，蛋白質攝入量每增加10%，其死亡率就顯著降低(dī)6.6%。Bendavid等[25]的隊列研究顯示，危重症患者早期給予足量蛋白質[前3天>0.7g/(kg·d)]較不足量蛋白質者顯著提高(gāo)患者生(shēng)存率。在EN的第1周達到1.2~2.0g/(kg·d)的蛋白質目标，并持續評估蛋白質攝入量的充分性，以随時(shí)調整添加蛋白質的方案[3,8]。

EN的途徑

　　【推薦意見8】

　　推薦盲法留置鼻胃/鼻腸管，首選胃內(nèi)途徑;對有(yǒu)高(gāo)誤吸風險，或促動力藥物無效的經胃EN不耐受患者，建議采用幽門(mén)後喂養。

　　【推薦意見9】

　　對于鼻胃/鼻腸管置管困難的患者，建議在超聲或透視(shì)引導下放置,若仍無法成功，建議在內(nèi)鏡引導下放置。

　　EN治療,喂養管的遠端可(kě)以是胃、十二指腸或空(kōng)腸。目前通(tōng)過胃內(nèi)途徑啓動EN治療在技(jì)術(shù)上(shàng)更容易實現，會(huì)減少(shǎo)EN的啓動時(shí)間(jiān)。而幽門(mén)後置管需要專業技(jì)術(shù)，通(tōng)常伴有(yǒu)一定的時(shí)間(jiān)延遲，且其生(shēng)理(lǐ)性不如經胃EN。因此建議胃內(nèi)途徑作(zuò)為(wèi)EN的常規标準途徑。Meta分析顯示，與經胃EN相比，ICU患者經幽門(mén)後EN的耐受性更好、肺炎的風險更低(dī)，但(dàn)兩組的死亡率和(hé)ICU住院時(shí)間(jiān)無差異[1,26]。這些(xiē)均顯示幽門(mén)後EN可(kě)能降低(dī)了誤吸風險。接受EN的患者應評估誤吸風險，并積極采取措施減少(shǎo)誤吸。高(gāo)誤吸風險的臨床因素包括:氣道(dào)保護能力差、機械通(tōng)氣、年齡>70歲、意識水(shuǐ)平下降、神經功能缺陷、鎮靜鎮痛肌松藥物的使用、口腔護理(lǐ)差、醫(yī)患比例低(dī)、仰卧位、胃食管反流、轉出ICU以及間(jiān)歇性單次大(dà)量輸注EN[8]。

　　臨床常用的鼻腸管放置方法包括:盲插法、超聲下引導法[27]、透視(shì)引導法[28]、內(nèi)鏡下引導法[28]等。目前鼻腸管通(tōng)常使用內(nèi)置導絲的螺旋形鼻腸管。對于重症患者，盲法鼻腸管的成功放置需要臨床實踐以及對标準技(jì)術(shù)的熟練掌握。床旁超聲引導下行(xíng)鼻空(kōng)腸管置入術(shù)，以生(shēng)理(lǐ)鹽水(shuǐ)的應用作(zuò)為(wèi)聲窗，以金屬絲為(wèi)追蹤目标，是一種有(yǒu)效的置管方法[27]。危重患者經透視(shì)引導和(hé)內(nèi)鏡引導的幽門(mén)後置管都是安全的，可(kě)準确地在床邊進行(xíng)，且兩種幽門(mén)後置管的成功率和(hé)時(shí)間(jiān)沒有(yǒu)顯著性差異[28]。

EN制(zhì)劑

　　【推薦意見10】

　　推薦胃腸功能完整或胃腸功能康複的患者，選擇整蛋白配方;存在胃腸功能損傷的患者，選擇短(duǎn)肽配方。現有(yǒu)EN藥品能夠基本滿足臨床需求，應作(zuò)為(wèi)首選。不推薦首選特殊醫(yī)學用途食品。

　　有(yǒu)研究表明(míng)，重症患者胃腸功能損傷發生(shēng)率可(kě)高(gāo)達85%，且損傷持續5~7d仍無法完全恢複[29-30]。EN藥品有(yǒu)整蛋白配方、短(duǎn)肽配方和(hé)氨基酸配方。2016年美國住院患者營養治療指南推薦EN實施前應評估胃腸功能，當胃腸功能損傷時(shí)應采用特殊EN配方。研究證實，與整蛋白喂養相比，短(duǎn)肽喂養改善了胰腺炎小(xiǎo)鼠腸屏障功能，并顯著減少(shǎo)腸道(dào)細菌移位[31]，同時(shí)短(duǎn)肽吸收無需受體(tǐ)轉運[32]。正常人(rén)群服用短(duǎn)肽，血液中的氨基酸峰值濃度較服用整蛋白的正常人(rén)顯著升高(gāo)，且上(shàng)升速度更快[33-34]。當患者胃腸功能正常時(shí)，可(kě)選擇整蛋白配方。此外，對于疾病特異配方，目前尚沒有(yǒu)足夠循證醫(yī)學證據證明(míng)改善某種疾病患者臨床預後，因此，并不推薦常規使用[8]。

　　至2020年，國內(nèi)已有(yǒu)多(duō)家(jiā)公司生(shēng)産的系列EN藥品上(shàng)市。這些(xiē)藥品臨床療效确切、質量穩定可(kě)靠，價格合理(lǐ)，能夠滿足大(dà)部分患者的需求，應作(zuò)為(wèi)門(mén)急診和(hé)住院患者首選。特殊醫(yī)學用途食品作(zuò)為(wèi)營養補充，目前價格普遍較高(gāo)，以提供相同的熱卡量或者蛋白量進行(xíng)比較，特殊醫(yī)學用途食品的日治療費用是EN藥品的1~3倍，且需要患者自費。因此，隻有(yǒu)當現有(yǒu)EN藥品無法滿足患者的某些(xiē)特殊需求時(shí)，才考慮選用特殊醫(yī)學用途食品。常見營養配方熱卡及三大(dà)營養物質含量彙總(表3所示)。

EN的實施

　　【推薦意見11】

　　對于急診危重症患者，使用持續輸注EN，而不是間(jiān)歇性單次大(dà)量輸注EN[8]。

　　【推薦意見12】

　　輸注速度建議10~20mL/h起始，如胃腸功能耐受，可(kě)逐漸增加速度。

　　【推薦意見13】

　　所有(yǒu)接受EN的機械通(tōng)氣患者應将床頭擡高(gāo)30~45°，以減少(shǎo)誤吸。

　　【推薦意見14】

　　血糖大(dà)于10mmol/L的患者,推薦首選靜脈滴注胰島素控制(zhì)血糖。當血糖難以控制(zhì)，可(kě)采用低(dī)血糖指數(shù)配方。

　　與間(jiān)歇性單次大(dà)量輸注EN相比，持續輸注EN在減少(shǎo)反流和(hé)誤吸方面具有(yǒu)理(lǐ)論上(shàng)的優勢，但(dàn)遺憾的是，目前仍證據不足。MacLeod等[35]的随機對照試驗顯示，危重症創傷患者中持續輸注EN組的ICU死亡率較間(jiān)歇性單次大(dà)量輸注EN組有(yǒu)降低(dī)的趨勢(持續EN組7.4%vs.間(jiān)歇性單次大(dà)量輸注EN組13.9%,P=0.18)。小(xiǎo)型試驗表明(míng)，與間(jiān)歇性單次大(dà)量輸注EN相比，連續輸注EN組的GRV升高(gāo)率更低(dī)[36-37]。美國胃腸外營養和(hé)腸內(nèi)營養協會(huì)(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ASPEN)目前的建議是，高(gāo)危患者或對經胃間(jiān)歇性單次大(dà)量輸注EN不耐受者，應改用持續輸注EN[8]。

　　對于急診危重症患者，應慢速啓動EN(10~20mL/h)[4,8]，同時(shí)監測腹部及胃腸症狀。EN的輸注濃度宜從低(dī)到高(gāo)，循序漸進;輸注速度宜由慢到快，初始速度為(wèi)20mL/h，耐受後次日起每8~12h可(kě)增加10~20mL/h，逐漸增加至100mL/h，約12~24h完成[38]。

　　Drakulovic等[39]的研究顯示，ICU的插管和(hé)機械通(tōng)氣患者中，與仰卧位組相比，半卧位組的院內(nèi)獲得(de)性肺炎的發生(shēng)率顯著降低(dī)。體(tǐ)位管理(lǐ)是防止誤吸的重要措施，半卧位有(yǒu)利于食物通(tōng)過幽門(mén)進入小(xiǎo)腸，減少(shǎo)胃內(nèi)容物潴留，從而有(yǒu)效減少(shǎo)反流和(hé)誤吸。研究發現，與仰卧位比較，接受EN的重症患者采取半卧位時(shí)胃潴留狀況明(míng)顯減輕[40]。ASPEN推薦在無禁忌證的情況下，接受EN的機械通(tōng)氣患者應将床頭擡高(gāo)

30~45°，這有(yǒu)助于減少(shǎo)吸入性肺炎的發生(shēng)[8]。

　　應激性高(gāo)血糖是急重症患者常見症狀。當血糖異常升高(gāo)、難以控制(zhì)時(shí)，與患者預後差相關[41]。但(dàn)應激性高(gāo)血糖是人(rén)類基本的保護反應，有(yǒu)研究表明(míng)伴有(yǒu)應激性高(gāo)血糖的膿毒症患者，死亡率低(dī)于血糖正常膿毒症患者[42]。近年來(lái)，多(duō)項研究證實，強化控制(zhì)血糖增加了低(dī)血糖風險，增加了病死率[43-45]。2017年中國醫(yī)師(shī)協會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師(shī)分會(huì)[46]建議EN/PN時(shí)，血糖保持在7.8~13.9mmol/L。2019年歐洲營養學會(huì)[1]和(hé)2020年美國糖尿病協會(huì)住院患者指南[47]建議危重症患者若持續血糖≥10mmol/L，應使用胰島素控制(zhì)血糖，血糖建議控制(zhì)在7.8~10mmol/L[47]。低(dī)糖指數(shù)配方可(kě)以減少(shǎo)血糖波動，降低(dī)血糖峰值[48-49]，當胰島素難以控制(zhì)血糖波動時(shí)，建議使用。

常見急診危重症患者 EN 治療策略

　　【推薦意見15】

　　急性呼吸衰竭的患者，不推薦高(gāo)脂肪/低(dī)碳水(shuǐ)化合物配方。也不常規推薦使用含有(yǒu)omega-3脂肪酸的配方。

　　【推薦意見16】

　　重症急性胰腺炎患者建議經鼻胃管EEN。如患者無法耐受經胃喂養，可(kě)采用幽門(mén)後喂養。

　　【推薦意見17】

　　接受目标體(tǐ)溫管理(lǐ)(targettemperaturemanagement,TTM)的患者，推薦低(dī)劑量EEN治療，在複溫後增加劑量。

　　呼吸衰竭也是急診常見危重症。含高(gāo)脂/低(dī)碳水(shuǐ)化合物的配方，過去曾被認為(wèi)能降低(dī)呼吸熵、減少(shǎo)CO2的生(shēng)成。但(dàn)2015年meta分析顯示，過多(duō)的脂肪(即脂肪供能比>40%),在危重症患者中是有(yǒu)害的、有(yǒu)增加急性呼吸窘迫綜合征患者死亡率的趨勢[50]。2016年美國重症患者營養指南[8]指出，在ICU急性呼吸衰竭患者中不推薦使用高(gāo)脂肪/低(dī)碳水(shuǐ)化合物配方;其含有(yǒu)大(dà)量的omega-6脂肪酸，有(yǒu)可(kě)能加重炎症過程。在急性肺損傷患者中，與使用标準的腸內(nèi)制(zhì)劑相比，添加使用omega-3脂肪酸、γ-亞麻酸和(hé)抗氧化劑并沒有(yǒu)顯著降低(dī)ICU住院時(shí)間(jiān)、機械通(tōng)氣時(shí)間(jiān)、器(qì)官衰竭率和(hé)住院死亡率[51]。Meta分析也不推薦急性呼吸窘迫綜合征和(hé)急性肺損傷患者補充omega-3脂肪酸[8,52]。機械通(tōng)氣患者，應避免總能量供給超過能量需求，避免與營養相關的CO2産生(shēng)增加[53]。

　　輕中度急性胰腺炎(尤其是合并營養不良)患者需行(xíng)營養風險篩查，存在高(gāo)營養風險者需營養治療[54];重症急性胰腺炎患者始終存在高(gāo)營養風險，建議EEN[4,8,54]。多(duō)項研究結果顯示，輕中度急性胰腺炎患者可(kě)以耐受早期經口飲食，可(kě)選擇低(dī)脂軟食[55-57]。Meta分析顯示，與PN相比，EN顯著降低(dī)重症急性胰腺炎患者的總死亡風險、多(duō)器(qì)官衰竭風險和(hé)胰腺感染風險[4,58]。在EN啓動時(shí)機上(shàng)，Meta分析顯示AP患者在入院24h[59-61]或48h[62-64]內(nèi)開(kāi)始EN具有(yǒu)良好的臨床效果和(hé)耐受性。應避免在中度至重度急性胰腺炎中使用PN作(zuò)為(wèi)初始營養治療[8]。對于合并高(gāo)脂血症的急性胰腺炎患者，應減少(shǎo)脂肪類物質的補充[54]。進行(xíng)EN時(shí)，應動态觀察患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等症狀體(tǐ)征，并定期複查血常規、肝腎功能、電(diàn)解質、血脂、血糖等水(shuǐ)平以評價機體(tǐ)的代謝狀況。應用EN劑型可(kě)先采用短(duǎn)肽類制(zhì)劑[65]。有(yǒu)研究表明(míng)[31]，短(duǎn)肽維護腸屏障，減少(shǎo)細菌移位方面，優于整蛋白。同時(shí)，研究證實氨基酸型相較于短(duǎn)肽型或整蛋白型制(zhì)劑，無顯著臨床獲益[66]。與經鼻腸管EN相比，重症急性胰腺炎患者經鼻胃管喂養的安全性、耐受性無顯著性差異，但(dàn)更方便[67-70]。當急性胰腺炎患者出現胃腸功能損傷、消化吸收障礙、胃排空(kōng)障礙、幽門(mén)關閉綜合征時(shí)，需采用經鼻腸管喂養[67-68]。

　　TTM是心髒驟停患者重要治療手段，降低(dī)了能量代謝。由于缺血-再灌注損傷，腸道(dào)受到二次打擊，導緻患者胃腸功能損傷明(míng)顯。研究表明(míng)，在心髒驟停後TTM患者中，EEN是安全的，與延遲EN比較，EEN并未增加肺炎、腸道(dào)缺血、胃腸道(dào)出血、腸梗阻等的發生(shēng)率[71]。同時(shí)，另一份研究也證實了EEN的安全性，并認為(wèi)TTM患者EEN可(kě)能與更好的神經學預後相關[72]。Williams等[73]的心髒驟停患者行(xíng)低(dī)溫治療的單中心縱向隊列研究發現，低(dī)溫期間(jiān)對EN的耐受性受損、耐受性中位數(shù)為(wèi)72%，但(dàn)在複溫期間(jiān)對EN的耐受性中位數(shù)上(shàng)升至95%，正常體(tǐ)溫期耐受性中位數(shù)為(wèi)100%。該研究的前24h低(dī)溫期喂養量約占正常目标能量的12%。常規使用促動力藥物可(kě)能會(huì)增加EN的成功率。

EN 的耐受性評估

　　【推薦意見18】

　　推薦采用急性胃腸功能損傷(Acutegastrointestinalfunctioninjury,AGI)标準對患者進行(xíng)胃腸功能評估，若AGII~III級，仍應積極啓動EN，若AGIIV級應暫緩EN。EN過程中應對AGI實施動态評估。

　　【推薦意見19】

　　推薦對誤吸高(gāo)風險的急診危重症患者進行(xíng)GRV監測，連續2次GRV>250mL時(shí)，如促胃動力藥無效，推薦使用幽門(mén)後喂養。

　　2012年歐洲危重學會(huì)發布的AGI分級[74]對危重患者胃腸功能損傷嚴重程度提出了指導性意見:I級到IV級，逐級加重，分别代表:AGII級為(wèi)存在胃腸道(dào)功能障礙和(hé)衰竭的風險、AGIII級為(wèi)胃腸功能障礙、AGIIII級為(wèi)胃腸功能衰竭、AGIIV級為(wèi)胃腸功能衰竭伴有(yǒu)遠隔器(qì)官功能障礙，當AGII~III級時(shí)，患者仍然存在胃腸功能，應積極或嘗試啓動EN(表5所示)。EN過程中應根據胃腸耐受情況動态評估，調整EN實施。

　　對于GRV的監測，盡管國際上(shàng)有(yǒu)研究表明(míng)，停止監測GRV可(kě)能對患者誤吸風險并沒有(yǒu)顯著影(yǐng)響，且能降低(dī)護理(lǐ)風險[75-76]。當GRV在200~500mL時(shí)，應引起關注，觀察患者有(yǒu)無惡心嘔吐、腹脹，腸鳴音(yīn)是否正常等，并結合腹部體(tǐ)格檢查綜合評估，并采取措施(如使用促胃動力藥物如甲氧氯普胺或紅黴素、調整喂養量、選擇恰當的喂養方法等)以減少(shǎo)誤吸的風險[8,38]。然而，GRV<500mL且沒有(yǒu)其他EN不耐受表現時(shí)，不應自動停止EN[8]。

　　同時(shí)，研究提示對實施EN的患者每4h進行(xíng)1次GRV監測是合适的[77]。因此結合國內(nèi)急診情況，建議對于高(gāo)誤吸風險患者進行(xíng)GRV監測，GRV持續增長或大(dà)于200mL的患者建議4h監測1次。如果GRV<250mL宜繼續實施EN;如果2次GRV>250mL且促胃動力無效，應實施幽門(mén)後喂養。

　　腸鳴音(yīn)減弱或消失可(kě)能反映疾病的嚴重程度和(hé)預後惡化。腸鳴音(yīn)正常患者的ICU死亡率比腸鳴音(yīn)不活躍或缺失的患者低(dī)(分别為(wèi)11.3%、22.6%和(hé)36.0%)[78]，所以急診危重症患者需要監測腸鳴音(yīn)。

EN 的并發症處理(lǐ)

　　【推薦意見20】

　　對于存在腹瀉、腸鳴音(yīn)減弱或消失(排除腸缺血或腸梗阻)的患者，建議評估其原因、予适當治療的同時(shí)繼續EN。

　　【推薦意見21】

　　當腹腔內(nèi)壓(intra-abdominalpressure,IAP)增高(gāo)時(shí)，應謹慎實施EN。IAP12~15mmHg時(shí)，可(kě)以繼續常規實施;IAP16~20mmHg時(shí)，應采用滋養型喂養;當IAP>20mmHg時(shí)，則應暫停EN。

　　【推薦意見22】

　　對存在再喂養綜合征風險患者，營養啓動時(shí)最大(dà)目标為(wèi)目标熱卡的40%~50%。

　　重症患者腹瀉的發生(shēng)率在14%~21%[79]，其中2%~68%的腹瀉發生(shēng)在EN喂養期間(jiān)[80]。腹瀉的原因包括腸道(dào)的消化/吸收功能受損、細菌過度生(shēng)長或感染(如艱難梭菌)、藥物(抗生(shēng)素、質子泵抑制(zhì)劑、降糖藥、促動力藥、非甾體(tǐ)類消炎藥、瀉藥等)的使用等[4,8,79]。治療腹瀉應首先針對病因處理(lǐ)，并調整EN輸注方式為(wèi)持續輸注[79]。當胃或胃腸道(dào)遠端喂養時(shí)，比較發現胃更能耐受較高(gāo)的滲透壓[79]。若患者仍持續性腹瀉，可(kě)能會(huì)受益于富含可(kě)溶性纖維配方或短(duǎn)肽半要素配方[8,79]。在EN中，腹瀉可(kě)以通(tōng)過這些(xiē)規範的措施得(de)到有(yǒu)效控制(zhì)，而不是立即停止EN[4]。研究發現，中斷EN輸注将導緻營養攝入不足，無法滿足重症患者的需求[81]。

　　腸鳴音(yīn)減弱或消失代表腸道(dào)收縮功能受損,可(kě)反映疾病的嚴重程度和(hé)不良預後。但(dàn)與腸道(dào)粘膜的完整性、屏障功能或吸收能力并不相關。可(kě)以應用促胃腸動力藥改善腸蠕動，而不應以腸鳴音(yīn)作(zuò)為(wèi)标準推遲或停止EN[4]。對于接受血管加壓藥物治療的EN患者，尤其應密切排查任何EN不耐受的迹象[腹脹，鼻胃管輸出或GRV增加，排便和(hé)排氣減少(shǎo)，腸鳴音(yīn)減退，代謝性酸中毒和(hé)(或)堿缺失]。

　　危重患者正常的IAP通(tōng)常波動于5~7mmHg，Malbrain等[82]的研究表明(míng)，所有(yǒu)ICU患者中有(yǒu)近50%患有(yǒu)腹腔內(nèi)高(gāo)壓。當危重患者IAP升高(gāo)到10mmHg時(shí)，腸系膜血流會(huì)減少(shǎo)。IAP升高(gāo)至40mmHg時(shí)，腹腔動脈血流可(kě)減少(shǎo)43%，腸系膜上(shàng)動脈血流可(kě)減少(shǎo)69%[83]。研究表明(míng)，IAP升高(gāo)後，胃腸不耐受的發生(shēng)率，逐漸升高(gāo)[84]，應根據IAP的動态變化及時(shí)調整EN方案。一般在條件允許的情況下，至少(shǎo)每4h監測1次IAP。在IAP12~15mmHg時(shí)可(kě)以繼續進行(xíng)常規EN;IAP16~20mmHg時(shí)應采用滋養型喂養，滋養型EN指維持機體(tǐ)功能的最低(dī)喂養量，其目的是保護小(xiǎo)腸上(shàng)皮細胞、刺激十二指腸紋狀緣分泌酶類、增強免疫功能、保護上(shàng)皮細胞間(jiān)的緊密連接以及防止菌群移位，通(tōng)常定義為(wèi)10~20kcal/h或不超過500kcal/d;當IAP>20mmHg時(shí)則應暫停EN[85]。

　　再喂養綜合征[86]是能量攝入減少(shǎo)一段時(shí)間(jiān)後，恢複或增加能量供應時(shí)發生(shēng)的。2020年美國腸外腸內(nèi)營養學會(huì)提出再喂養綜合征的診斷标準為(wèi):在重新啓動或大(dà)幅增加能量供應後5d內(nèi)血清磷、鉀和(hé)(或)鎂水(shuǐ)平下降達10%~20%的為(wèi)輕度再喂養綜合征;其水(shuǐ)平下降達20%~30%的為(wèi)中度再喂養綜合征;下降>30%伴有(yǒu)或不伴有(yǒu)器(qì)官功能障礙的為(wèi)重度再喂養綜合征。對具有(yǒu)再喂養綜合征風險的患者，營養支持啓動應從小(xiǎo)劑量開(kāi)始，最大(dà)能量為(wèi)目标能量的40%~50%。當電(diàn)解質水(shuǐ)平嚴重危及生(shēng)命或急劇(jù)下降時(shí)，根據醫(yī)生(shēng)的判斷和(hé)臨床表現，考慮停止營養支持。

急診危重症患者EN的流程推薦

　　EN治療流程參見圖1。

　　①血流動力學穩定:MAP≥65mmHg,去甲腎上(shàng)腺素≤1ug/(kg·min)并在減量中;

　　②AGI評分:根據AGI标準對患者進行(xíng)胃腸功能評估。若AGII~III級，仍應積極啓動EN;AGIIV級應暫緩EN;

　　③25~30kcal/(kg·d)=104.5~125.4kJ/(kg·d);

　　④首選胃內(nèi)途徑，對有(yǒu)高(gāo)誤吸風險，或促胃動力藥物無效的經胃腸內(nèi)營養不耐受患者，建議采用幽門(mén)後喂養;

　　⑤胃腸功能損傷患者選擇短(duǎn)肽配方;胃腸功能完整或胃腸功能康複的患者，選擇整蛋白配方;

　　⑥GRV監測:連續2次GRV>250mL時(shí)，如促胃動力藥無效，推薦使用幽門(mén)後喂養

　　來(lái)源：中華急診醫(yī)學雜志(zhì)2022年3月第31卷第3期